マサチューセッツ州公衆衛生局が2023年1月19日に発表したプレスリリースは、その種の文書を読み慣れていない目にはごく型通りの文章に見えた。表現こそ不安げなところがあったかもしれないが、言葉は慎重に選んでいる。
この発表によると、分析官が「複数の抗生物質に対する感受性の低下」を示す淋病の菌株に感染した住民を確認した。なお、その人物も、同様の淋菌に感染したもうひとりの人物も治癒しているという。
今回の発表は門外漢にとっては、揺れるボートで小さな波を乗り越えるときのように、一瞬バランスを崩してから元に戻ったように感じる内容だったかもしれない。ところが、公衆衛生や医療に携わる者には、タイタニック号に乗っていて前方に氷山を見つけたように思われる内容だった。
ニュースでは次のように報道されている。年間約70万人の米国人が患っているにもかかわらず、あまりに昔からよくあるせいでわたしたちがほとんど気にかけない病気が、現時点で治療の最終手段とされている抗生物質に耐性をもちつつあるというのだ。
抗生物質が効かない淋病という“氷山”の出現
淋病がこうした薬を回避する能力を獲得すると、わたしたちに残された道はふたつだけになる。
ひとつは、まだ承認されていないほかの薬を必死になって探すことだ。もうひとつは、未治療の淋病によって深刻な関節炎になったり、乳児の目が生まれつき見えなくなったり、男性は睾丸の損傷による不妊に、女性は骨盤内炎症性疾患（PID）になったりする時代に戻ってしまうことである。
専門家がうんざりしていることは何かといえば、抗生物質が効かない淋病という“氷山”の出現を、専門家自身が予測していたことだろう。淋菌は新型コロナウイルスのように、わたしたちが驚かされたり、思い切った研究努力と医療が要求されたりする新たな病原菌ではない。淋病は有史以来の疾患であって、治療に対する反応も、抗生物質への耐性を獲得する過程も予測できる「周知の敵」なのだ。
それでも淋病は、わたしたちの先を行っている。マサチューセッツ州公衆衛生局が今回確認した事態は「憂慮すべきものです」と、ハーバード大学T・H・チャン公衆衛生大学院准教授で感染症が専門の医師兼研究者、ヨナタン・グラッドは言う。「わたしたちが認識していた傾向が生じつつあることを実証するものです。そして、この傾向は悪化が予想されます」
プレスリリースをもう少し詳しく見てみよう。マサチューセッツ州公衆衛生局によると、今回の患者は淋病の新種の菌株に感染していると診断された。その菌株は、米国内のひとつの細菌サンプルではこれまで検出されたことがない一連の特徴をもっていた。英国やアジアで複数名、ネバダ州で1名の患者から過去に確認されていたゲノムの特徴である「penA60」という対立遺伝子が含まれていたのだ。
ところがゲノム解析によって、この菌株が淋菌では初めて3種類の抗生物質に対する完全な耐性と、別の3種類の抗生物質に対する若干の耐性をもっていることも明らかになった。6種類のうちのひとつは、米国で淋病治療の最終手段とされているセファロスポリン系の注射用抗生物質「セフトリアキソン」である。
米疾病管理予防センター（CDC）は淋病の治療について、医師はセフトリアキソンのみ投与すべきであると20年に表明した。それまで淋病の治療に用いられてきたその他の抗生物質は、すべて効果がなくなってしまったからである。幸いなことに、マサチューセッツ州公衆衛生局のプレスリリースで言及されていたひとり目の患者には、CDCが推奨する高用量のセフトリアキソン単独投与が有効だった。
マサチューセッツ州公衆衛生局によると、ふたり目の患者も治癒しており、このふたりの間に関連性は認められない。しかし、ふたりとも同じ耐性パターンをもつ同じ菌株に感染していたという。いずれにしても今回の感受性の低下は、セフトリアキソンも淋病の治療に有効ではなくなる可能性があることを専門家に示すかたちとなった。
マサチューセッツ州公衆衛生局のSTD（性感染症）予防・HIV（ヒト免疫不全ウイルス）監視部門を率いるキャサリン・ルーズベルトは、「この状況は警告でもありチャンスでもあります」と語り、淋病の発生率が全米で史上最高である点を強調している。
この傾向の抑止に努めるべく、ルーズベルトが率いる部門は、州内の第一線の医療従事者すべてに以下の指示を出した。まず陽性と判定された患者には大規模な面談を実施し、治療を受けた患者には回復を確認するために再診をすすめる。さらに重要な点として、まずクリニックにおける感染症の検査方法を変えることを要請したのだ。
この最後の要請からは、淋病の発生制御が非常に困難である理由がうかがえる。淋菌は抗生物質から身を守る変異の蓄積に極めて長けている。1940年代には最初の抗菌薬であるサルファ剤に対して、80年代には初期の抗生物質であるペニシリンやテトラサイクリンに対して、2000年代半ばにはシプロなどのフルオロキノロンに対して耐性を獲得した。
いまから2年前までは、1980年代半ばに導入されたマクロライド系のアジスロマイシンをセフトリアキソンと同時に投与することで、治療は成功していた。ところが20年に改訂されたCDCのガイドラインでは、淋菌の耐性が上昇したという理由で、アジスロマイシンは治療計画から除外されている。
さらに学界とCDCの研究者は、早くも12年の時点で、医学誌『The New England Journal of Medicine（NEJM）』に発表した論文で「治療不可能な淋菌感染症」が発生しつつあると警告していた。
「恥ずべき病気」と感じるがゆえの課題
淋病は自らを巧みに守るのみならず、肺炎などほかの細菌感染症にはない課題を突きつけてくる。
淋病について「恥ずべき病気」と感じてしまうあまり、かかりつけ医での受診をためらう人もいる。そうした現実を踏まえ、全米各地の公衆衛生当局は独立したクリニックを設立した。そうしたクリニックでは、患者が再診に訪れなかった場合に備えて、錠剤の服用後にセフトリアキソンを注射するという一度で済む治療を施す必要があった。
もちろん淋病の検査の際、すべての人が公共のクリニックを利用するわけではない。ゲイやバイセクシャルの男性でPrEP（曝露前予防内服）によってHIV感染を予防している人々は、この治療の継続には定期的に性感染症の検査を受けなければならない。このため民間のクリニックやグループプラクティス（複数の医師が共同で開業している医院）でも同様に、淋病の検査が実施される場合が多い。実際にマサチューセッツ州公衆衛生局が今回の最初の症例を把握したのは、プライマリーケア（一次診療）を実施したかかりつけ医からだった。
全米科学・工学・医学アカデミー（NASEM）によると、性的健康への公的資金は何度も削減され、03年以降で40％が削減されている。そしてプライマリーケアを手がける医師も、患者の性生活について十分に問診していない。
「ほとんどの場合、臨床医は性的健康についてとても気軽に話せるわけではありません。それは患者も同じです」と、公共団体の性感染症部門を率いる専門家の団体「National Coalition of STD Directors（NCSD）」の広報担当ディレクターのエリザベス・フィンリーは言う。「ですから、患者に検査が推奨されなかったり、公衆衛生担当者からの要請が無視されたりするのです」
性感染症のリスクがある人々は、自らの性的健康に関する医療をそれ以外の医療と切り離しておきたいと考えて、クリニックに性感染症の再診に訪れようとしない可能性がある。こうした状況が性感染症の検査方法の変更を促し、図らずも淋病の急増という事態を招いたのだ。
1990年代のクリニックは細菌の特定に際し、綿棒で集めた標本をペトリ皿に移して何かが成長するまで培養する従来の方法から、感度がより高く結果がより早くわかる核酸を用いた迅速検査への切り替えを開始した。ところが迅速検査では淋菌を培養しなかったことで、淋菌が耐性を獲得していく過程がわからなくなるという予期せぬ結果が生じた。淋菌の薬剤感受性を確認したり、ゲノム配列を決定したりするには、そうした検査に使う微生物が必要だからである。
この問題が明らかになると、それに対応すべく別のプログラムが開始された。マサチューセッツ州の症例は、13年に創設されたプログラムのおかげで明るみに出た。このプログラムでは陽性判定が出た際には結果をすべて州の担当部署へ24時間以内に報告することと、分離された細菌をすべて州のラボへ送付することが義務づけられている。
CDCは、32の都市とひとつの軍事基地で淋病の耐性菌の出現を追跡するプロジェクト「Gonococcal Isolate Surveillance Project（GISP）」を実施している。このプロジェクトは各地の保健当局に資金提供し、陽性と判定された男性から1カ月に25以上の細菌のサンプルを採取している（女性については別のプログラムで追跡している）。
とはいえ、GISPは淋菌の薬剤耐性という問題のごく一部に焦点を当てているのみで、問題の氷山の一角を示しているにすぎないだろう。このプロジェクトは、ゲノムシークエンシングが安価で広く普及する技術になる前に開発されたもので、研究者や臨床医が必要とするに足りる情報を提供するものではない。
「このプロジェクトは、ほかに妥当な方法があれば使われない代用品のようなものになっています」と、ニューヨーク州立大学ダウンステートヘルスサイエンス大学で小児感染症のプログラムディレクターを務める医師兼研究者のマーガレット・ハマーシュラグは指摘する。「勤務しているこの病院で淋病がどうなっているのか、わたしにはまったくわかりません。しかし、GISPの定点に指定された医療機関がニューヨーク市内にあるので、この病院の淋病に関するデータもそこで作成されています」
「最悪の事態」と言える理由
細菌の耐性の増加、いまだに恥ずべきだと思われている疾患の罹患率の上昇、技術の遅れ──。こうした要素が相まって、淋病は深刻な病で疲弊している時代において、立ち向かわなければならない難問になっている。
Entasis Therapeuticsの「ゾリフロダシン」とグラクソ・スミスクライン（GSK）の「ゲポチダシン」などの比較的新しい抗生物質は、いずれも長期にわたって臨床試験が実施されているが、まだ使用できない。
旧型の抗生物質も検討されている。しかし、そうした薬剤を使用する前に、患者の体内に存在するほかの細菌が淋菌と同様に耐性を獲得する可能性があるかどうか、保健当局が判断しなければならない（試験中の薬剤のひとつである「エルタペネム」は淋菌治療の最終手段といえるカルバペネム系抗生物質だが、深刻な院内感染を引き起こす大腸菌などの腸内細菌に対してはすでに効果がなくなっている）。
こうしたなかハーバード大学のグラッドは、数年前から淋菌の薬剤耐性を調べる方法を抜本的に変えようとしている。淋菌のゲノム情報を解析し、薬剤耐性ではなく薬剤感受性の特徴を特定することで、旧型のどの薬剤がいまだに効力があるかを示す診断テストの開発に取り組んでいるのだ。
淋菌の薬剤耐性化を巡る状況は、すべて新型コロナウイルスのパンデミック（世界的大流行）で学んだはずの教訓を示している。病原菌を監視しても、言い換えれば病原菌の出現を認識して感染状況を観察しても、疾病の管理には十分ではないのだ。病原菌に対処し、打ち勝つ能力を構築しない限り、わたしたちは病原菌に対して無防備なままである。
「システムは成果を出すために設計されていて、その通りの成果を出します」と、NCSDのフィンリーは語る。「米国では性感染症への対処方法が最適化されていません。公衆衛生には多くの破綻している部分、つまり薬剤耐性のある病原菌の出現、資金不足のシステム、話題にしたくない問題などがあります。まさに最悪の事態なのです」
（WIRED US/Translation by Madoka Sugiyama/Edit by Daisuke Takimoto）
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